Department on Aging
 

Dementia Referral Form

Referido Para una Especialista en el Cuidado de la Demencia

Si un individuo o cuidador tiene preocupaciones sobre la pérdida de memoria, demencia o Alzheimer’s, llene esta forma para conectar a él o ella a nuestros servicios. Al recibir este referido, una Especialista en el cuidado de la demencia se comunicará con usted.

*Nombre del Cliente:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Cuidad:  Estado:
*Código Postal:
 
*Nombre del Ciudador:
*Número de Teléfono:
Correo Electrónico:

 

¿Qué tipo asistencia ocupa? Seleccione todo lo que aplica.

 

MILWAUKEE COUNTY DEPARTMENT ON AGING

1220 W. Vliet St., Suite 300
Milwaukee, WI 53205

Phone: (414) 289-6874
Toll Free:  1-866-229-9695
Fax: (414) 289-8568
TRS: 711
Email

Mission

Committed to the Independence and Dignity of Older Adults Through Advocacy, Leadership and Service

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