Department of Health and Human Services
 
  • Refine Search

  • All Results

Children's Community Mental Health Services
& Wraparound Milwaukee

One Child, One Plan for Youth up to Age 23

Family running towards sun

Formulario de quejas

Tenga en cuenta que este formulario SOLO es para quejas relacionadas con Children's Community Mental Health Services y Wraparound Milwaukee (Wraparound, REACH, CCS, CORE).

Debe ser completado por cualquier persona (tal como un menor, padre/madre/tutor, otro pariente, proveedor, etc.) que desee presentar una queja o apelación. • Si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese con el/la: especialista de derechos de los usuarios en el (414) 257-7600, 1. • Si necesita más espacio para documentar su queja/apelación use, la sección de información adicional. • Después de completar este formulario, preséntelo ante el Departamento de Aseguramiento de Calidad de Children’s Community Mental Health Services and Wraparound Milwaukee (vea la información de contacto más adelante)

Fecha de hoy 

Nombre de la persona/agencia que presenta la queja/apelación 

Marque su asociación con el programa: Menor/Persona inscrita Padre/Madre/Tutor Otro Pariente Proveedor

Dirección, ciudad, estado, código postal (de la persona que presenta la queja/apelación) 

Teléfono (de la persona que presenta la queja/apelación) 

Nombre del menor/de la persona inscrita asociada 

Si es una queja, indique el nombre de la persona/agencia contra quien se presenta la queja 

A. Describa la queja o apelación. Incluya detalles, como fechas, horas y personas involucradas.

B. Si se trata de una queja, ¿qué ha hecho para intentar resolver el problema (por ejemplo, hablar con el proveedor, coordinador de atención, supervisor y/o el equipo de Niños y Familia, etc.). Explique.

C. ¿Qué desearía que ocurriera con respecto a esta queja/apelación? ¿Cómo querría que se resolviera el problema?

D. ¿Información adicional?

 Marque esta casilla para confirmar su firma electrónica.

Nombre:  Fecha: 

 

 

 

MILWAUKEE COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES

1220 W. Vliet St.

Suite 301

Milwaukee, Wisconsin 53205

Our Vision

Together, creating healthy communities.

Our Mission

Empowering safe, healthy, meaningful lives.

Our Values

Partnership, Respect, Integrity, 

Diversity, Excellence

This site is powered by the Northwoods Titan Content Management System

Menu

X